术者简介比较大的证券公司
术者：李国亮
协和东西湖区人民医院
副主任医师，从事临床工作20年，师从武汉协和医院胡学斌教授。
目前担任：
湖北省脑血管病复合手术常务委员；湖北省病理生理学会脑血管疾病专委会第一届神经介入组委员；湖北省微循环学会神经外科专委会委员等。
以第一作者及通讯作者发表SCI 数篇，在核心期刊发表论文数篇，获得国家知识产权局专利1项。
主要从事脑血管颈部血管性疾病诊断及微创介入治疗及手术治疗，包括颅内动脉瘤、烟雾病、颈动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄，椎动脉狭窄，颅内血管畸形，动静脉瘘、急慢性缺血性脑血管病等。
展开剩余94%病例和治疗过程
基本信息：患者女性，61岁。
主诉：突发剧烈头痛8小时。
既往史、个人史：既往体健，否认慢性病史。
查体：T：36.5℃，P：86次/分， R：19次/分，BP：150/82mmHg。神志清楚，GCS15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常。双侧病理征阴性。颈稍抵抗，克氏征、布氏征阴性。
评分：GCS评分：15分（E4V5M6）；Hunt-Hess分级：Ⅱ级；WFNS分级：Ⅰ级，mRs评分：3。
术前影像
CT：蛛网膜下腔出血，Fisher分级：2级。
CTA：椎基底结合处动脉瘤，右侧大脑中M1段动脉瘤。
DSA：右侧大脑中M1、M2分别有一动脉瘤。
DSA：椎基底动脉结合处动脉瘤，考虑责任动脉瘤。
DSA：考虑椎-基底结合处一分叶状囊状动脉瘤，有子囊突出考虑为破口，基底动脉从左侧椎动脉充盈，且PICA瘤旁发出。
病例诊断
左侧椎基底结合处动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血
右侧大脑中动脉瘤。
左侧椎基底结合处动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血
右侧大脑中动脉瘤。
诊断依据
突发剧烈头痛
查体颈项强直
入院查头部CT提示左侧环池高密度影，考虑SAH
脑血管造影提示左侧椎基底结合处动脉瘤，与SAH出血部位相符合，考虑责任动脉瘤
突发剧烈头痛
查体颈项强直
入院查头部CT提示左侧环池高密度影，考虑SAH
脑血管造影提示左侧椎基底结合处动脉瘤，与SAH出血部位相符合，考虑责任动脉瘤
可选诊疗方案
外科开颅手术
血管内治疗
2.1 裸弹簧圈介入栓塞术
2.2 普通支架辅助弹簧圈介入栓塞术
2.3 密网支架辅助弹簧圈介入栓塞术
外科开颅手术
血管内治疗
2.1 裸弹簧圈介入栓塞术
2.2 普通支架辅助弹簧圈介入栓塞术
2.3 密网支架辅助弹簧圈介入栓塞术
选择诊疗方案
根据《中国破裂动脉瘤临床管理指南》（2024版）椎-基底结合处动脉瘤、老年患者，局部无大量血肿占位，建议首选血管内介入治疗。
该患者椎-基底结合处动脉瘤系宽颈动脉瘤，裸栓困难，且该处动脉瘤极易复发，为降低复发率，与患者家属充分沟通后，拟急诊全麻下行Srupass Evolve血流导向密网支架联合弹簧圈栓塞术。
术前Srupass Evolve血流导向密网支架选型
经测量动脉瘤大小约7.2mm×6.4mm×5.0mm,子囊大小约2.0mm×2.2mm，远端预计着陆处血管直径3.7mm，覆盖长度预计约30mm；故选择支架型号FD-400-30。
介入治疗通路规划
手术材料
Srupass Evolve血流导向密网支架 FD-400-30
6F TGC070-115颅内支撑导管
6F GEN-10476-80长鞘
5F 单弯造影管
Synchro 0.14 神经微导丝
Echelon10微导管×2
M003XT27微导管
弹簧圈数枚
Srupass Evolve血流导向密网支架 FD-400-30
6F TGC070-115颅内支撑导管
6F GEN-10476-80长鞘
5F 单弯造影管
Synchro 0.14 神经微导丝
Echelon10微导管×2
M003XT27微导管
弹簧圈数枚
手术过程
全麻后，行右侧股动脉穿刺直接置入8F股动脉鞘，右桡动脉穿刺置入6F桡动脉鞘，造影导管至左侧椎动脉V2段，行正侧位造影及3D造影如上改变，椎-基底结合处动脉瘤大小约7.2mm×6.4mm×5.0mm,子囊大小约2.0mm×2.2mm。左侧椎动脉分别置入80cm长鞘、 6F 115cm中间导管。XT27微导管到达左侧大脑后动脉P2段，导入血流导向密网支架 FD-400-30，经桡动脉通路置入45° Echelon10 45°微导管置入动脉瘤腔，经股动脉通路置入直头Echelon10微导管致动脉瘤子囊。
首先通过股动脉通路导管子囊内填入少许2×4弹簧圈，然后再通过桡动脉通路导管瘤腔成篮，可见弹簧圈突入基底动脉，遂从基底动脉中下段缓慢释放稍大型号surpass Evolve密网支架，并选择合适工作角度，显示充分打开并锚定，并直接完全释放支架，见支架展开、贴壁良好。
释放支架时在瘤颈部推挤，让PICA得到充分保护。
双微管交替填入弹簧圈致动脉瘤稍致密致无造影剂充盈。
利用导丝充分按摩推拉支架充分贴壁。
术后即刻影像学评估：动脉瘤不显影， 血流导向密网支架贴壁良好，载瘤动脉通畅，同侧PICA保存良好。
术围手术期抗凝管理
手术中全程肝素化
支架释放前静脉推注替罗非班注射后，释放后静脉泵维持24小时
术后阿司匹林肠溶缓释片+替格瑞洛片抗血小板聚集治疗
手术中全程肝素化
支架释放前静脉推注替罗非班注射后，释放后静脉泵维持24小时
术后阿司匹林肠溶缓释片+替格瑞洛片抗血小板聚集治疗
术后管理
“3N”疗法：避免血压波动。必要时需镇静、镇痛。
双联抗血小板聚集药物治疗：阿司匹林 100mg QD+替格瑞洛片 60mg Bid。监测血栓弹力图（TEG），根据TE
术后随访
术后第一天CT/CTA：椎-基底结合处动脉瘤栓塞术后改变，蛛网膜下腔出血较前稍减少，未见新发出血灶、梗塞灶。脑室系统未见扩大。
病人轻度头痛，神志清楚，对答切题，双侧视力正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。
术后5个月DSA：椎-基底结合处动脉瘤栓塞术后改变，未见动脉瘤复发，可见PICA载瘤动脉缓慢闭塞，AICA较前代偿扩张。患者未出现相应神经功能障碍，病人无头痛，神志清楚，对答切题，双侧视力正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。
术后5个月DSA：右侧大脑中M1、M2处动脉瘤较上次无变化，嘱继续动态观察。
术者体会
密网支架辅助弹簧圈栓塞治疗椎-基底结合处破裂动脉瘤临床预后良好、安全有效，短期内再出血率低，但仍需多中心、大样本、前瞻性的研究进一步验证。
在无小管径密网支架前提下如密网支架结合双微管填塞，经股桡联合通路在此处动脉瘤是可选方案之一。
密网支架通过改变载瘤动脉内的血流动力学，减少血流对动脉瘤的冲击，促使动脉瘤内血栓形成，实现动脉瘤的闭塞，尤其对于一些复杂的后循环动脉瘤，如夹层动脉瘤、梭形动脉瘤等，传统治疗方法难以奏效，本例患者对子瘤做了充分填塞但未对主瘤做致密填塞 而密网支架的血流导向作用 术后即刻动脉瘤均未显影 为其提供了有效的治疗手段 。
双桡入路治疗是否可行比较大的证券公司。
密网支架辅助弹簧圈栓塞治疗椎-基底结合处破裂动脉瘤临床预后良好、安全有效，短期内再出血率低，但仍需多中心、大样本、前瞻性的研究进一步验证。
在无小管径密网支架前提下如密网支架结合双微管填塞，经股桡联合通路在此处动脉瘤是可选方案之一。
密网支架通过改变载瘤动脉内的血流动力学，减少血流对动脉瘤的冲击，促使动脉瘤内血栓形成，实现动脉瘤的闭塞，尤其对于一些复杂的后循环动脉瘤，如夹层动脉瘤、梭形动脉瘤等，传统治疗方法难以奏效，本例患者对子瘤做了充分填塞但未对主瘤做致密填塞 而密网支架的血流导向作用 术后即刻动脉瘤均未显影 为其提供了有效的治疗手段 。
双桡入路治疗是否可行。
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